Úvodem
Co je to nádorové onemocnění páteře a obecný úvod do tématu.
Číst
Nádory páteře
Informace o léčbě onemocnění páteře
s garancí Prof. MUDr. Jana Štulíka, CSc.
Nádorové onemocnění páteře
Nádorové onemocnění bederní páteře je hned po degenerativním postižení a úrazech třetí nejčastější diagnózou.
Kapitola 2.
Manifestace
Klinické projevy
Bolest
Je hlavním klinickým projevem. Bolest většinou předchází a je způsobena tlakem na jokostici, tlakem na nervové struktury nebo patologickou zlomeninou obratle. Klidová a noční bolest jsou spojené s růstem nádoru, bolesti při pohybu zase s mechanickým poškozením obratle. Při dráždení nervových struktur útlakem v páteřním kanálu na podkladě tumorózních hmot můžou být i přítomny bolesti střílející do horních či dolných končetin nebo podél žeber (radikulární syndrom, iritace), nepříjemné brnění, pálení či mravenčení (parestezie, dysestezie) a nebo allodynie (stav, kdy člověk pociťuje bolest z podnětů, které obvykle bolest nezpůsobují).
Ztráta funkce
Ztrátou funkce je myšleno omezení pohyblivosti dolných končetin (motorický deficit)., ztráta čití (senzitivní deficit), poruchy funkce svěračů a v nejzávažnějších případech ochrnutí. V některých případech se setkáváme s paraparézou nebo paraplegii jako prvním projevem nádorového onemocnění páteře. To platí pro primární nezhoubné i zhoubné nádory, a rovněž pro metastázy. U relativně pomalu probíhajících patologických procesů se častěji setkáváme s neurologickými syndromy. Syndrom kompletní transverzální míšní léze pacient ztrácí všechny kvality citlivosti a kompletně volní hybnost pod místem léze, dále je to syndrom hemisekce míšní (Brown-Séquardův syndrom), kdy je porušena jedna jen jedna polovina míchy, pravá nebo levá. Pacient má necitlivost pro všechny kvality čití a chabým ochrnutím na straně postižení, snížené čití 1-2 segmenty nad postižením, poruchu polohocitu a hybnosti typu centrálního ocrnutí na stejné straně. Na druhé straně má poruchu čití pro bolest atplotu 1-2 segmenty pod místem léze. Syndrom centrální míšní šedi jehož podkladem je míšní léze v okolí centra, která se u pacientů projevuje poruchou teplotní a bolestivé citlivosti na obou stranách v postižených segmentech se zachováním čití pro dotek. Útlakem přední části míchy s útlakem spinální artérie vzniká syndrom přední míchy. U pacienta vzniká obraz smíšené obrny selektivním postižením proximálního a distálního motoneuronu, senzitivní a autonomní dráhy nejsou porušeny. Syndrom zadní míchy vzniká poškozením zadních provazců a projevuje se poruchou hluboké citlivosti, povrchová citlivost je zachována, svalový tonus je snížený, šlachové reflexy snížené nebo vymizelé. Pacient trpí nejistotou při chůzi kvůli porušení polohocitu.
Diagnostika
Klinické vyšetření
Anamnéza většinou odhalí několik týdnů až měsíců trvající bolesti v postiženém segmentu. Důležité je takový příznak vzít v potaz a provést základní zobrazovací vyšetření, odlišit závažnou diagnózu od banální. Pouze ve výjimečných případech je tumor páteře diagnostikován již pohledem, rovněž pohmatem nádorovou afekci zastihneme málokdy, spíše lze zaznamenat palpační bolest v oblasti postiženého obratle. Dále se ptáme na pacientova další onemocnění a výskyt nádorového onemocnění páteře v rodině.
Zobrazovací metody
RTG páteře
Základním zobrazovacím vyšetřením je opět RTG snímek ve dvou projekcích. V bočné projekci pozorujeme tvar obratlového těla respektive celého obratle, jeho destrukci, chybějící ohraničení, snížení výšky, klínovité postavení nebo jiné známky patologické zlomeniny. V předozadní projekci je možné zastihnout zastřený nebo chybějící pedikl (část obratle spojující obratlové tělo a obratlový oblouk), případně jiné standardně výrazné struktury jako jsou výběžky. Prvním projevem nádorového postižení páteře může být rovněž skoliotická deformita na přehledném snímku celé páteře. Kromě detailního zobrazení lokální patologie je nutné provádět i přehledné snímky zbytku páteře pro vyloučení dalšího nádoru na jiném místě páteře a rovněž pro zhodnocení případné deformity.
MRI páteře
Dokreslí obraz postižení měkkých tkání, odhalí útlak nervových struktur, vyloučí nebo potvrdí vícečetné postižení páteře.
CT páteře
Pomůže upřesnit místní chování nádoru, zmapovat destrukci kosti a odlišit extrakompartmentální (mimo obratlové tělo) růst. Přehledné CT vyšetření hrudníku, břicha a malé pánve s kontrastem je nezbytné pro hodnocení onkologického stadia onemocnění (staging).
PET/CT nebo scintigrafie skeletu
Velmi důležité je jejich provedení pro odhalení dalších ložisek procesu uvnitř i vně páteře.
Biopsie
Biopsie tenkou jehlou (fine needle biopsy), zavřená endoskopická nebo otevřená je ve většině případů rozhodující pro další směřování léčby. Biopsie jehlová je šetrnější, ale mnohem méně spolehlivá než další techniky. U primárních nádorů páteře a solitárních metastáz by měla být biopsie provedena na pracovišti, kde je plánováno definitivní ošetření s ohledem na možnou resekci bioptického kanálu. Všichni pacienti s podezřením na primární nádor páteře by měli být ihned odesláni do specializovaného centra. Histologické a histochemické vyšetření doplní makroskopický obraz, určí biologickou povahu a stupeň nádoru (grading).
Kapitola 3.
Léčba
Postupy léčby
Konzervativně
V smyslu primárně nechirurgické léčby, ale primárně onkologické léčby (ozařování, chemoterapie, biologická léčba atd.). Který postup je zvolen je rozhodnuto již výše spomínaným multidisciplinárním týmem.
Chirurgicky
Chirurgická léčba nádorů páteře se velmi liší v závislosti na typu postižení.
Enneking rozdělil ortopedické resekce nádorů na:
- Intralezionální: resekce proniká dovnitř tumoru a parciálně nebo totálně jej odstraňuje, používá se u některých benigních tumorů, nádorům podobných afekcí a jako paliativní chirurgie u metastáz páteře. Rovněž ji využíváme v případě anatomicky těžko dostupných nádorů.
- Marginální: již en bloc resekce bez poškození obalu tumoru. V případě proniknutí nádoru do páteřního kanálu je to maximální možná agrese bez obětování nervových struktur.
- Široká: zachovává ještě zdravou tkáň kolen kapsuly tumoru a v páteřní chirurgii je maximem u tumorů intraoseálních (uvnitř kosti)
- Radikální: chirurgický výkon s kompletním odstraněním kompartmentu včetně nervových struktur provádíme pravidelně pouze v oblasti kosti křížové s neurologickým deficitem podle výše resekce.
Resekce
Obecně chirurgické dělení resekcí nádorů rozeznává typy R0, R1 a R2.
Kapitola 4.
Pooperační péče
Základní informace
Obvyklá doba hospitalizace je 5-30 dní dle rozsahu a závažnosti základního onemocnění a dle charakteru operačního výkonu. V případě paliativního výkonu je obvyklá hospitalizace 5-7 dnů. V případě kombinovaného radikálního výkonu (zadní + přední resekce) je obvyklá doba hospitalizace okolo 3 týdnů. V případě, že je nejdřív nutná důkladná obrazová diagnostika, tak se hospizalizace může o pár dnů prodloužit. Dle rozsahu a průběhu výkonu jsou dvě možnosti. Bezprostředně po operaci není pacient probuzen přímo na operačním sále, ale ještě v celkové anestezii je převezen na ARO oddělení, kde dochází k pomalému a šetrnému probuzení z celkové anestezie a obvykle je tentýž den večer (případně další den) plně při vědomí. Pacient tak největší pooperační bolesti ,,zaspí“. Po probuzení je přeložen na JIP oddělení a následně po stabilizaci stavu (obvykle několik dní) na standardní oddělení. V případě méně rozsáhlého výkonu s dobrým průběhem je pacient bezprostředně po operaci vzbuzen na sále a je uložen na JIP, kde bude pacient dle závažnosti operačního výkonu a klinického stavu intenzivně monitorován. Jsou tam podávána účinná analgetická terapie, chronické léky, léky pro prevenci hluboké žilní trombózy a jiná symptomatická terapie. Délka hospitalizace na lůžku intenzivní péče je při nekomplikovaném pooperačním průběhu obvykle 1-3 dny. 1. pooperační den, pokud to stav dovolí, se provede kontrolní zobrazovací vyšetření. 2. pooperační je pacient fyzioterapeutem poučen o pohybovém režimu a za jeho asistence postupně vertikalizován. Po stabilizaci stavu následuje překlad na standardní lůžko. Pokračuje nácvik vertikalizace a mobilizace, sebeobsluhy. Pacienti mají po operaci zaveden odsavný drén (případně drény), které odvádějí krev z místa operační rány. Pokud jsou odpady do drénu malé, může být drén vytažen. Postupně zredukujeme analgetickou terapii natolik, aby pacienti mohli být propuštěni domů bez její významné podpory. Stehy nebo svorky obvykle vytahujeme za 14 dní od operace.
Berle
Po operaci obvykle indikujeme chůzi o podpažních berlích nebo v korzetu nebo s tvrdým krčním límcem po dobu tří měsíců. Dle charakteru výkonu může bý pacient po operaci i zcela bez režimových omezení.
Doba hojení
Standardní doba hojení jsou tři měsíce. Po tuto dobu chodí pacient o podpažních berlích / v korzetu / s nasazeným tvrdým krčním límcem. Sezení v případě berlí a korzetu je třeba omezit na minimum (po operaci prvních 6 týdnů doporučujeme sedat pouze na toaletu).
Post rehabilitace
Z páteřního hlediska po zhojení (tedy po cca 3-4 měsících) přichází na řadu rehabilitace, v případě, že to celkový stav pacienta nebo probíhající onkologické léčba dovoluje. Na ambulantní kontrole od nás dostanete žádanku (s platností po celé České republice) a také doporučení do lázní.
Kdy?
Kdy do práce (do školy)?
Návrat k běžným aktivitám probíhá postupně dle tolerance pacienta a celkového stavu při probíhající onkologické léčbě. Vždy je nutné vzít v úvahu, o jaký typ zaměstnání se jedná. Práce na PC je vleže na posteli možná relativně krátce po operaci. Naopak manuálně náročná práce se spíše nedoporučuje. V případě školní docházky je vhodné probrat danou situaci s vyučujícími a pokud to lze, domluvit se na možnosti distanční výuky.
Kdy sport?
Z páteřního hlediska po zhojení (tedy po cca 3-4 měsících) je návrat ke sportu je možný dle tolerance pacienta a na celkovém stavu při probíhající onkologické léčbě.
Kdy chůze?
Chůze o podpažních berlích, v korzetu či v tvrdém krčním límci je možná již několik dní po operaci. Pacient se nejprve postavuje za dopomoci fyzioterapeutů. První kroky bývají náročné (je běžné, že se pacientům po dlouhém ležení motá hlava).
Kdy kontrola?
Kontroly probíhají v 6 týdnech od operace, ve 3 měsících, poté v 6 a 12 měsících a následně jednou za rok nebo dle stavu pacienta. V případě obtíží je samozřejmostí kontrola kdykoliv mimo toto schéma. Na první kontrolu přiváží pacienta sanita (poukaz dostává od nás při odchodu z nemocnice), v případě příznivého nálezu na kontrole je následně nekterým pacientům umožněn transport i v osobním automobilu na místě spolujezdce se sklopenou sedačkou, jiní mají nadále nutný transport sanitou vleže (poukaz dostává od nás při odchodu z ambulance). Na kontrolách provádíme RTG, EOS nebo CT k posouzení hojení a stability implantátu či MRI k posouzení zda nedochází k lokální recidivě. Taky nahlížíme na kontrolní stagingová vyšetření ajko je CT HMBP, PET/CT či scintigrafie skeletu.
Komplikace
Chirurgické léčba nádorů páteře je spojena s větším počtem peroperačních i pooperačních komplikací vzhledem k charakteru onemocnění, složitosti operačního výkonu a celkovému stavu pacienta. U rozsáhlých resekcí se setkáváme s větším krvácením, poraněním velkých cév, poraněním nervových struktur, únikem mozkomíšního moku, nedostatečnou resekcí resp. chybně zvolenou operační strategií. Pooperačně sledujeme více povrchových i hlubokých infektů. V hrudní oblasti je vyšší riziko pooperačního zhoršení neurologického stavu, zvláště u paliativních výkonů. V pozdním pooperačním období řešíme recidivy nádorů, selhání instrumentace a paklouby (nezhojení kosti). Recidiva nádoru je nejzávažnější komplikace, u některých typů nádorů velmi častá. Každá další operace zhoršuje situaci v operačním poli a riziko výše uvedených komplikací, každá další recidiva zhoršuje prognózu pacienta a zkracuje dobu přežití. Selhání instrumentace a paklouby jsou častější po rozsáhlých resekcích, instrumentace přemosťující jeden nebo více chybějících segmentů jsou extrémně mechanicky namáhané a vždy hrozí zlomení tyčí nebo vytržení fixačních prvků (šrouby, háky). Někteří autoři doporučují navýšení počtu tyčí, aby zamezili jejich zlomení. Paklouby vznikají častěji po resekci páteřních nádorů z důvodu velké vzdálenosti mezi zdravými obratli a špatnému vlivu chemoterapie nebo radioterapie na hojení kostních struktur. Proti pakloubu bojujeme opakovanou aplikací kostních štěpů, nejlépe vlstní od pacienta.
s garancí